BUQUE HOSPITAL ALMIRANTE IRIZAR
Durante la Guerra de Malvinas de 1982 este rompehielos, que habitualmente abastecía las bases antárticas, fue convertido en un hospital flotante de ciento sesenta y dos camas con la misión de brindar asistencia sanitaria a las bajas producidas. La decisión tomada en el marco del planeamiento estratégico operacional implicó su alistamiento en setenta y dos horas. La Cruz Roja Internacional (CRI) en el artículo 26 del tercer convenio definió a los rompehielos como naves ideales para esa función, más aún, habida cuenta de las condiciones de navegación imperantes en el Océano Atlántico Sur. El 7 de mayo de 1982 las autoridades argentinas comunicaron a las autoridades británicas la identidad de tres navíos configurados como buques hospital a fin de completar la cadena de evacuación médica en el teatro de operaciones. Las tareas previas de alistamiento se llevaron a cabo en los talleres generales de la Base Naval Puerto Belgrano. Primeramente, se pintó la nave con trescientos kilogramos de pintura blanca y con cruces rojas en la superestructura, en cada una de las tapas de bodega, en la cubierta principal, en la cubierta de vuelo, en la chimenea y en ambas bandas sobre la línea de flotación (según el artículo 43, II Convenio CRI). A continuación, se realizó el armado de maniobras de pescantes sobre ambas bandas, para arriar camillas con bajas evacuadas por mar desde buques que transporten heridos. A su vez, se acondicionó el hangar de helicópteros (pañol) como lugar de recepción y triage (escrutinio, selección), el comedor de tropa como segundo lugar para la recepción de heridos y triage, un1inicial
1Triage: es un método de la medicina de emergencias y desastres para la selección y clasificación de los pacientes, basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.
Consultorio odontológico para cirugía máxilo-facial y una refrigeradora para almacenamiento de cadáveres. Por último, se llevaron a cabo las siguientes instalaciones: en la cubierta 1, una sala de triage e internación general con cuarenta y cinco camas; en la cubierta principal, una sala de internación general con ciento cinco camas trincadas perpendiculares a la crujía para minimizar los efectos del rolido; iluminación individual en las camas de internación; una estación de enfermería en el pañol de cargas pesadas de la bodega 2; una sala de terapia intermedia en la cubierta 2 con cuatro camas de internación; una sala de terapia intensiva de ocho camas; quirófano principal en la cubierta 3; un quirófano en cubierta principal y un quirófano auxiliar en el gabinete oceanográfico; rampas rebatibles salva-escaleras para los desplazamientos internos de las camillas; una sala de esterilización de material contigua al quirófano; un laboratorio de análisis; una sala de yesos; una cámara hiperbárica y de macro aparatología hospitalaria; una sala de Rayos X y una bañera para tratamiento de quemados. Así mismo se embarcaron carros térmicos para el reparto de comidas calientes. La dotación estuvo integrada por dos grupos diferentes: por un lado, la tripulación habitual de oficiales y suboficiales navales de cuerpo comando y, por otro lado, los oficiales del cuerpo profesional de sanidad naval y suboficiales enfermeros con destino habitual en hospitales navales en tierra, a los que se sumaron un capellán militar e instrumentadoras quirúrgicas civiles.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL BUQUE
El rompehielos fue construido en el Astillero Wartsila de Helsinki (Finlandia). Posee una eslora máxima de 121,4 metros y una manga máxima de25,2 metros. Su capacidad de almacenamiento de agua potable es de 227,2 litros y está equipado con dos guinches eléctricos y dos grúas con capacidad para dieciséis toneladas. Está provisto de dos lanchas hidrográficas con capacidad para dieciocho personas cada una, tres botes neumáticos marca Zodiac para diez personas cada uno, un bote neumático marca Callegari para ocho personas y doce balsas salvavidas marca Nordisk-Gummibads Viking para veinte personas cada una. En la cubierta de vuelo se hallan dos hangares para helicópteros SH-3D Sea King, los cuales pueden transportar catorce enfermos en camillas cada uno. El buque cuenta, a su vez, con ascensores internos para acceso a las áreas críticas (quirófano principal, unidades de terapia intensiva y terapia intermedia). Los pasillos de circulación y portas de compartimentos tienen el ancho suficiente como para permitir el rápido traslado en camillas y sillas de ruedas. Asimismo, un sistema de aletas estabilizadoras que minimizan los efectos del rolido durante la navegación. La tripulación se aloja en confortables camarotes lejanos de los sectores de internación, y los servicios (comidas, lavandería, y demás) son suficientes como para darle autonomía durante largos períodos de campaña invernal. Como buque hospital navegó más de cinco mil millas náuticas por las difíciles aguas del Atlántico Sur durante la Guerra de Malvinas
TRATAMIENTOS MÉDICOS A BORDO
En materia de asistencia médica en situaciones de catástrofe en general y particularmente en la guerra, la clasificación inicial de los heridos (cuando la afluencia de bajas es masiva) es de fundamental importancia, ya que permite optimizar los recursos existentes en el lugar y decidir oportunamente las evacuaciones. Si bien la capacidad asistencial debe estar orientada a las heridas producidas durante los combates no debe descuidarse el tratamiento de aquellas afecciones no relacionadas directamente con los mismos. Este último aspecto es el denominador común de los conflictos actuales donde más del setenta por ciento de las consultas médicas no guardan relación con hechos de guerra, y en determinadas circunstancias (como una situación táctica adversa) constituyen una sobrecarga logística para el sistema de sanidad. Por lo expuesto se requiere que el personal médico que efectúa el triage sea el más experimentado y con criterio, y que el método elegido sea sencillo, sensible y específico; de este modo, si es sencillo se obrará con rapidez, si es sensible incluirá a todos los pacientes graves, y si es específico evitará incluir a los que tienen un compromiso moderado o leve de su salud. A bordo del buque hospital Almirante Irízar se estableció un doble sistema de triage; el inicial se efectuó en el punto de ingreso del herido al buque (generalmente evacuado por helicóptero) y en un local del hangar vecino a la cubierta de vuelo. Para la toma inicial de decisiones se tuvieron en cuenta básicamente dos parámetros: los signos vitales y el nivel de conciencia. En base a ello el criterio de clasificación inicial se dividió en tres clases según: necesidad de resucitación, cirugía de urgencia, posibilidad de esperar. Si bien esta nave actuó como tercer escalón en la cadena de evacuación, la situación táctica adversa hizo que, sobre el final de la guerra, los heridos fuesen evacuados directamente desde las primeras líneas al buque.
Un segundo triage, a cargo de un cirujano general y un médico clínico experimentados, se llevó a cabo en un sector vecino a la sala de internación general en la cubierta 1 discriminándose entre: inmediatos, con lesiones severas en el torso y/o en extremidades, o con quemaduras mayores al treinta por ciento; demorados, clínicamente estables con lesiones en extremidades o quemaduras menores al treinta por ciento; mínimos, con lesiones no cavitadas, fracturas simples o quemaduras leves; expectantes, con mínimas posibilidades de sobrevida; y, por último, psiquiátricos, con síndrome de stress postraumático. La identificación de los pacientes clasificados se efectuó marcándoles una letra con lápiz demográfico en la frente (a los que requerían cirugía seles marcaba la letra “Q”, a los derivados a clínica la “C” y a los de terapia intensiva “T1”
LINEAMIENTOS GENERALES PARA LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
Como primera medida, se consideró a todas las heridas de guerra como contaminadas y se procedió en consecuencia. De este modo, se asignó prioridad a los tratamientos de reanimación incluidos la punción pericárdica y el drenaje de neumotórax. Respecto de la clasificación de las heridas, a aquellas causadas por proyectil se las consideró sospechosas de presentar daño vascular, aunque la aparente trayectoria del proyectil no coincidiese con la anatomía (exploración); en las heridas de los miembros se realizó amplio desbridamiento, fasciotomías, limpieza y cierre diferido; en las de los miembros con compromiso óseo se utilizaron fijadores externos o tracciones con férulas; en las heridas penetrantes de abdomen se efectuó laparotomía exploratoria; para las múltiples provocadas por proyectiles fragmentados de artillería se constituyeron equipos multidisciplinarios. En cuanto a las lesiones de intestino delgado y estómago, se efectuaron suturas o resecciones parciales; en las de colon se procedió a la exteriorización; el ochenta y cinco por ciento de las lesiones torácicas se solucionaron con tubos de drenaje bajo agua. Finalmente, la amputación se utilizó como último e inexorable recurso teniendo en cuenta los niveles funcionales óptimos para un ulterior equipamiento protésico
En los tratamientos clínicos, se asignó prioridad a los procedimientos de reanimación. A su vez, todos los pacientes con heridas de guerra recibieron terapia antibiótica y antitetánica, y los tratamientos de fluidoterapia se hicieron con lactato de sodio más polygelina. Se contó, asimismo, con ciento cuarenta unidades de sangre entera y ciento cincuenta unidades de plasma como también con la tripulación del buque hospital a modo de eventual banco de sangre viviente. Afortunadamente, no se registraron casos de depresión respiratoria por el uso de morfina. Cabe señalar que el tratamiento en cámara hiperbárica a tres atmósferas resultó un complemento fundamental en la terapia de las lesiones por frío (pie de trinchera) y en todos los procesos sépticos en general; en relación con esto último, se revalorizó el concepto de que lo único probadamente útil en las lesiones por frío (pie de trinchera) es la medicina preventiva.
El PERSONAL
La totalidad del personal de sanidad embarcado (excepto seis instrumentadoras quirúrgicas) desempeñaba habitualmente sus funciones en el Hospital Naval Pedro Mayo y en el Hospital Naval Puerto Belgrano. A bordo del buque hospital se constituyó una organización denominada CeSaCo (Central de Sanidad en Combate) encargada de la centralización, el comando y el control de las actividades asistenciales. En él se embarcaron quince oficiales capacitados en las diferentes especialidades médicas y dieciocho suboficiales con capacitación como técnicos en hemoterapia, radiología, anestesia, y otros. Este personal se distribuyó por rol de funciones en las siguientes áreas: triage inicial y definitivo, internación general, cirugía general, internación en terapia intermedia, internación en terapia intensiva, anestesiología, odontología, abastecimientos sanitarios, laboratorio, hemoterapia, cámara hiperbárica, radiología, traumatología, cirugía maxilofacial y detalle de sanidad. Según su especialidad médica el buque albergaba, con cargo de oficiales, a cuatro cirujanos generales y dos traumatólogos, dos anestesiólogos, tres clínicos, un terapista, un bioquímico, un odontólogo y un cirujano maxilofacial. Como suboficiales, contaba con dos técnicos en anestesia, dos en yesos, uno en radiología, uno en hemoterapia, uno en medicina aeronaval y once enfermeros generales. También participaban seis instrumentadoras quirúrgicas civiles, y treinta y seis camilleros conscriptos.
PLANIFICACION OPERATIVA
Las autoridades argentinas comunicaron el alistamiento del buque ARA Almirante Irizar el día 7 de mayo de 1982, y el día 15 del mismo mes ingresó a la Base Naval de Puerto Belgrano para comenzar la conversión de buque polar en hospital. Zarpó rumbo al teatro de operaciones como buque hospital el día 7 de junio de 1982 y navegó 1538 millas marinas hasta arribar a Puerto Argentino en las Islas Malvinas en su viaje inicial. Como tercer escalón en la cadena de evacuación desde el territorio insular de Malvinas hacia el continente, recibió heridos desde el hospital de Puerto Argentino por vía marítima y helitransportada, directamente desde el frente de batalla y desde otro buque hospital británico. Se procedió a su tratamiento abordo y posterior evacuación a los puertos continentales con facilidades hospitalarias de cuarto escalón (Ushuaia, Comodoro Rivadavia, Puerto Belgrano). Finalizados los combates, el día 21 de junio cumplimentó su función sanitaria con la de transporte de tropas, evacuando más de dos mil combatientes desde las Islas Malvinas al puerto de Ushuaia (esta tarea fue autorizada y supervisada por veedores de Cruz Roja Internacional, en el marco de una acción humanitaria).
INSTRUCCIÓN Y ADIESTRAMIENTO
Una vez embarcada la totalidad del personal de sanidad (hecho que sucedió durante las setenta y dos horas previas a la zarpada) el peso del esfuerzo se volcó en la distribución del personal por rol de funciones y en la distribución del material para lo cual se trabajó diecisiete horas diarias. Inicialmente no se contó con instrumentadores quirúrgicos por lo que la organización del material de cirugía se vio seriamente dificultada y los cirujanos tuvieron que comenzar a instruir y adiestrar personal para esa función. Esto último se subsanó con el arribo de seis instrumentadoras civiles que habitualmente desarrollaban su tarea en el Hospital Militar de Buenos Aires y que abordaron el buque a la altura de Puerto Madryn con el objetivo inicial de desempeñarse en los quirófanos del hospital de Puerto Argentino. Esto último no pudo finalmente concretarse por circunstancias de la guerra. Las primeras medidas de adiestramiento se orientaron al conocimiento del buque y roles de abandono en caso de naufragio. En navegación se dictaron clases al personal de enfermería de las jerarquías más bajas (y por ende menos experimentado) en: extracciones de muestras para laboratorio, métodos de inmovilización provisoria, colocación de fluidos parenterales y cambios de ropa, aseo y preparación prequirúrgica de pacientes. Los enfermeros más capacitados se incorporaron al grupo anterior y se dictaron las siguientes clases: resucitación cardiopulmonar (RPC), perforación de abdomen, perforación de tórax, fracturas abiertas y cerradas, quemaduras, traumatismos de cráneo, traumatismos máxilo-faciales y atención de bajas química-biológicas. Simultáneamente, se efectuaron prácticas para la recepción de heridos en cubierta de vuelo y su traslado al centro de triage, y en consecuencia se mejoraron los tiempos empleados en cada maniobra. Los camilleros practicaron los desplazamientos de sillas de ruedas y camillas por el interior de la nave, y el acceso a todos los locales asistenciales (se ejercitó particularmente la maniobra de rampas salva-escaleras con camillas rígidas tipo Stoke-Adams).
LOS RESULTADOS
El rompehielos ARA Almirante Irizar fue configurado como buque hospital en aproximadamente quince días, tarea a la que se abocaron los talleres navales de la Base Naval de Puerto Belgrano. En las últimas setenta y dos horas se incorporó al personal, se obtuvieron equipamiento e insumos, y se efectuó la distribución por rol de funciones y el correspondiente adiestramiento del personal durante la navegación inicial a Malvinas. Durante el conflicto se atendió a doscientos setenta y nueve pacientes con diversas afecciones. El cincuenta por ciento correspondió a heridos por proyectiles de artillería, setenta por ciento de los cuales tuvieron sus lesiones localizadas en las extremidades. El dieciséis por ciento de las bajas se debió a lesiones por frío conocidas como pie de trinchera. Hubo dos muertes a bordo, de pacientes con graves lesiones toráxico-abdominales por proyectiles de fragmentación y que no lograron superar el acto quirúrgico. Debido a la situación táctica adversa (por momentos las fuerzas propias recibieron más de mil proyectiles por hora disparados por cincuenta y dos piezas de artillería británicas, a lo que debió sumarse el fuego naval de apoyo, y el fuego aéreo de buques y aviones ingleses), el Irizar actuó como tercer escalón en la cadena de evacuación hacia los hospitales de mayor complejidad en el continente, sin poder recuperar heridos para el combate.
Al finalizar las acciones, se transportaron de regreso al continente más de dos mil combatientes como parte de una tarea humanitaria aprobada y reconocida oficialmente por la Cruz Roja Internacional
DISCUSIÓN
Al finalizar las acciones, se transportaron de regreso al continente más de dos mil combatientes como parte de una tarea humanitaria aprobada y reconocida oficialmente por la Cruz Roja Internacional. A partir de la experiencia adquirida, se observa la vital importancia de incorporar a un oficial de sanidad al Estado Mayor durante el proceso de planeamiento estratégico de una operación militar. Asimismo, de acuerdo con una correcta apreciación de sanidad, se deberán contemplar aspectos como el estado de salud del personal antes de su despliegue en el teatro de operaciones, el clima, la hidrografía, el terreno del área en conflicto y la implementación de las correspondientes medidas en medicina preventiva. También, realizar observaciones sobre la población local, sus costumbres, posibles enfermedades que superen las facilidades sanitarias locales, los transportes, las instalaciones y sus capacidades. Por último, tomar conocimiento de la potencia de fuego del enemigo y el armamento por utilizar. Todo esto conducirá a mejorar el primer paso del ciclo logístico: la determinación de los requerimientos. Por lo tanto, el oficial de sanidad que se enfrente ante un problema logístico tendrá que dar respuestas a los siguientes interrogantes: ¿qué se necesita?, ¿cuánto?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?, y, luego, ¿cómo se lo envía al lugar destinado?, ¿de qué manera se almacena lo provisto?, y, por último, ¿cómo superviso la operación logística? A su vez, se hace imprescindible tanto la presencia de un oficial farmacéutico a bordo del buque hospital, que colabore en estos aspectos logísticos, como también la de un hemoterapista para el manejo de la sangre y sus derivados. Del mismo modo, habida cuenta de la complejidad de la aparatología hospitalaria instalada a bordo y si la campaña se prevé prolongada en el tiempo, se tornará necesaria la presencia de un técnico en electro medicina para su mantenimiento y reparación. Otros especialistas de suma necesidad son instrumentadores quirúrgicos, pues las salas de operaciones solo pueden ser eficazmente operativas cuando se cuenta con estos, y un nutricionista para la confección de las dietas destinadas a los enfermos, particularmente los post-operados; además, debido a la progresiva incorporación de la mujer a las unidades de combate, deberá preverse la presencia de especialistas en ginecología en un buque hospital. No deben descuidarse tampoco los enfermos psiquiátricos; solo un especialista en psiquiatría puede determinar si el paciente es un simulador, si está aquejado de un trastorno de adaptación menor o si padece de un síndrome de stress postraumático. Por otro lado, la guerra, como situación de catástrofe, implica que en determinados momentos los recursos humanos y materiales se vean superados por la afluencia masiva de bajas. Por esta razón se requiere que el personal afectado al triage sea experimentado y con criterio, ya que las maniobras de resucitación comienzan a realizarse en el mismo instante en que arriban los heridos, por lo cual debe evitarse la sobrecarga logística que significa invertir recursos en la atención de pacientes que pueden esperar. Durante la Guerra de Malvinas, a bordo del Irizar se revalorizaron los conceptos sobre los tratamientos clínicos y quirúrgicos para los heridos de guerra: explorar las heridas abdominales, hacer esplenectomías cuando hay compromiso del bazo, colocar tubos de drenaje toráxico y diferir el cierre en heridas graves de las extremidades, son principios básicos que se reafirmaron. A futuro será necesario sistematizar estos tratamientos de manera tal que comiencen a implementarse en el frente de batalla y finalicen en los hospitales de mayor complejidad del territorio bajo una misma directriz. Deberá, así mismo, implementarse una buena política de profilaxis, ya que la experiencia indica que la lesiones por frío se tratan manteniendo al combatiente “caliente, seco y en movimiento”. Los heridos afectados de pie de trinchera deben ser hidratados convenientemente porque la deshidratación hace a la fisio patogénesis de la afección. Por último, habrá que considerar también que el ahorro del agua en navegación conlleva a incorporar materiales de lencería descartable y al uso de telas impermeables para forrado de colchones. Por otro lado, todo el personal embarcado debe ser instruido en aspectos esenciales del Derecho Internacional Humanitario y particularmente en el uso de los emblemas protectores de Cruz Roja, trato de heridos, de prisioneros y civiles en general. El Irizar, al igual que la mayoría de los buques afectados a misiones sanitarias en el Atlántico Sur en 1982, cumplió con lo establecido en los Convenios de Ginebra; sin embargo, no se dispuso de la luz azul destellante para identificación nocturna o en condiciones meteorológicas adversas. Al respecto, un buque hospital británico improvisó instalando una luz azul destellante, como la del patrullero policial, la cual pudo ser visualizada con anteojos prismáticos desde siete millas marinas de distancia.
La situación táctica imperante (pérdida del control aéreo) impidió una eficaz evacuación helitransportada de heridos por lo que se requirieron embarcaciones de transporte para evacuarlos hacia el buque hospital. Asimismo, las difíciles condiciones de navegación en el Atlántico Sur dificultaron el anavizaje sobre la cubierta del Irizar que debió soportar escoras mayores a cinco grados y vientos relativos mayores a los veinte nudos. La opinión de Cruz Roja Internacional sobre los medios empleados para la evacuación de heridos por parte de ambos bandos contendientes fue que resultaron insuficientes. El empleo de los helicópteros SH-3D Sea King implicó el adiestramiento del personal de sanidad en maniobras de aproximación y traslado de los heridos. A los efectos de un comando, control y comunicaciones centralizadas resultó vital la organización de la CeSaCo (Central de Sanidad en Combate) la cual actuó coordinando el accionar de los médicos a bordo y como enlace con el resto de la dotación encargada de tripular el buque (aproximadamente ciento veinte hombres). Uno sólo de los buques hospital argentinos contó con facilidades de equipamiento instaladas y especialista para tratar quemaduras graves. La experiencia existente sobre datos estadísticos recogidos en las últimas guerras convencionales permite afirmar que la recolección de datos lleva implícito un margen de error entre el ocho y el veinticinco por ciento. Esto tiene implicancias científicas y medico legales (registro necrológico, incapacidades y otros). Los buques hospital de ambas partes tuvieron una zona de encuentro de veinte millas marinas, ubicada al noreste de las Islas Malvinas y en un sector denominado “Red Cross Box”. Aquí se produjo el intercambio de heridos (y en una oportunidad, de insumos), sin interferir con el resto de las operaciones militares. Finalmente, las comunicaciones (de acuerdo con el segundo convenio de Ginebra) debieron efectuarse en forma directa, sin codificar, lo que provocó el aislamiento informativo del Irizar sobre la evolución de la guerra y por ende la ausencia de maniobras anticipadas para recibir a los heridos.
CONCLUSIONES
El buque hospital integra el apoyo logístico flotante y actualmente no se concibe una operación naval-anfibia que no cuente con esta nave sanitaria. El alistamiento del Irizar durante el conflicto del Atlántico Sur en 1982 fue una ejemplar transformación de un rompehielos en hospital que permitió actualizar y revalorizar conceptos de planeamiento y de logística operativa. Asimismo, el desempeño del personal a bordo, en cumplimiento de la misión humanitaria asignada, posibilitó fijar pautas para la sistematización de los tratamientos de los heridos de guerra, razón de ser de la Sanidad Naval en Combate. El buque hospital recibe bajas de las distintas unidades de la flota (incluidos náufragos), y de los hospitales emplazados en tierra actuando como tercer escalón en la cadena de evacuación sanitaria. Eventualmente, y si la situación táctica así lo exige, recibirá bajas directamente desde los puestos de socorro instalados en las unidades desplegadas en el frente de combate y con la supervisión de veedores de Cruz Roja Internacional, podrá brindar apoyo humanitario (correo, alimentos, vestimentas) a la tropa y a la población civil en general. El Buque Hospital puede recibir heridos de embarcaciones similares del oponente; en este sentido, la Cruz Roja deberá diseñar un área de intercambio, a manera de zona neutral en alta mar, que no interfiera con las operaciones militares y de acuerdo con lo estipulado en el artículo 30 del primer convenio de Ginebra. Finalmente, las lecciones aprendidas en el tratamiento de los enfermos y heridos a bordo de esta nave tendrán aplicación en el ámbito civil cuando se decida empeñarla en apoyo de emergencias y catástrofes.
